Cancer de la prostate – la surveillance active dans le groupe à risque intermédiaire.

Cancer de la prostate – la surveillance active c’est pour qui?| via @Medscape

La surveillance active du cancer de la prostate pour les patients présentant un faible risque est de plus en plus proposée à des hommes avec un risque «intermédiaire». Une excellente étude, publié Curr Opin Urol. 2019 Nov 29(6):605-611, fait un excellent état de lieu des recommandations des organisation savantes.

Active surveillance for intermediate-risk prostate cancer: yes,but for whom?

Pour proposer la surveillance active, les organisations savantes font appel à la classification de D’Amico . Cette classification permet, à partir des données de l’examen clinique (toucher rectal), le taux de PSA total et le score de Gleason, d’établir des groupes de risque. Les groupes de risque de cancer de la prostate, définis par D’Amico AV et al. en 1998  , sont:

Toucher rectal PSA Score dre Gleason
Faible risque T1c (toucher normal) ou T2a (tumeur de petite taille unilatérale) < 10 ng/ml <=6
Risque intermédiaire tumeur unilatérale stricte
(T1c à T2b)
10 à 20 ng/ml maximum de 7
Haut risque tumeur bilatérale ou localement avancée >20 ng/ml >=8

Ce que l’on reproche à cette classification de «risque intermédiaire» est son hétérogénéité. La surveillance active est plus en plus largement acceptée en tant qu’option de gestion initiale pour les hommes soigneusement sélectionnés présentant un cancer de la prostate  à risque intermédiaire favorable. Mais la question du choix raisonnable entre la surveillance active versus le traitement à visée curative, se pose. Avec l’objectif de gérer ces patients en toute sécurité et d’éviter de gérer les sur-traitements inutiles! 

Les études de cohortes de patients en surveillance active montrent des résultats à long terme avec une tendance à la dégradation des résultats de survie à 15 ans. En effet, le «risque intermédiaire» est une catégorie assez importante qui contient des sous-ensembles. Des mises à jour de stratification sont proposées avec prise en compte des classificateurs génomiques, l’imagerie par IRM avancée et une interprétation plus fine des résultats de la biopsie.

Comment améliorer la stratification des patients du groupe à «risque intermédiaire»?

Bien qu’il n’y ait pas de consensus entre les associations savantes [Current National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Urological Association (AUA)/American Society for Radiation Oncology (ASTRO)/Society of Urologic Oncology (SUO) , European Association of Urology (EAU) and  American Society of Clinical Oncology (ASCO)], l’IRM multiparamétrique fait l’unanimité. En revanche, l’utilisation des biomarqueurs, des tests génétiques ou génomiques et les données de la biopsie en fusion d’images, font encore débat.

En conclusion 

La surveillance active de certains patients présentant un CPA à risque intermédiaire favorable doit être considérée comme une alternative raisonnable au traitement initial. Mais la présence du schéma de Gleason 4 étendu peut entraîner un risque accru de progression et de métastases par rapport aux hommes présentant des caractéristiques de risque faible. Il est important de reconnaître que, même si le traitement définitif inévitable ne tarde que pour un grand nombre de ces patients, cela reste utile tant que les résultats oncologiques à long terme ne sont pas compromis. La sélection appropriée des patients aptes à la surveillance active est essentielle et le schéma actuel de stratification du risque doit être mis à jour, y compris l’incorporation de l’IRMp, des classificateurs génomiques et une interprétation plus nuancée des sous-types histologiques.

Hupertan

MD, Urologue Sexologue à Paris

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