Covid19 – la téléconsultation n’empêche pas le renoncement aux soins

Confinement et renoncement aux soins

Les limites de la téléconsultation vidéo pour les pathologies chroniques

Version mise à jour 

Confinement ne doit pas être synonyme de renoncement aux soins.

Alors que le confinement ne doit pas entraîner le renoncement aux soins, durant ces semaines de fermeture de leurs cabinets, tous les médecins ont constaté une diminution considérable des demandes de rendez-vous. On pensait que le télétravail était la panacée pour le travail dans les entreprises. Et de la même manière que la télé consultation allait résoudre le problème d’accès aux soins, au moins partiellement. Le constat est inquiétant : nous, professionnels de santé, avons observé un changement d’attitude de nos patients, dû à la peur du coronavirus, et cela, toute spécialité confondue. Au sein de notre cabinet, nous sommes quatre spécialistes : un orthopédiste, un gastro-entérologue, un médecin ORL et moi-même urologue sexologue. En terme quantitatif, notre activité a baissé de 90 %. Et les 10 % des consultations vidéos ou par téléphone étaient essentiellement de nouveaux patients.

Dans un excellent article intitulé: « Avec le confinement, les autorités sanitaires constatent un renoncement aux soins qui pourrait, à terme, avoir de lourdes conséquences sur la population.«  Par Jacques Paugam et publié  le 25/04/2020 via Le Point.fr : Confinement : le risque du renoncement aux soins ,on aborde cet aspect:

Doctolib, la célèbre plateforme de prise de rendez-vous médicaux en ligne, estime à 95 % la baisse d’activité chez les chirurgiens-dentistes. Tous spécialistes confondus, ce serait 60 % de consultations en moins – en comptant les téléconsultations –, rapporte l’Assistance publique des Hôpitaux de Paris. La vaccination chez les nourrissons serait par ailleurs en recul. Moins visible qu’aux urgences, la médecine de ville souffre donc tout autant avec des « baisses d’activité parfois très fortes », alerte la Caisse nationale d’assurance maladie dans un article paru en ligne. Environ « 40 % », rapporte Zaynab Riet, déléguée générale de la Fédération hospitalière de France. Cette dernière, aussi inquiète que ces collègues, encourage les patients à contacter leurs médecins traitants en cas de soucis médicaux et avec l’assurance d’être « bien pris en charge ».

L’inquiétude pour nos patients souffrant de maladies chroniques

La plupart de nos patients et surtout ceux qui devraient avoir un suivi régulier, sont restés en dehors du circuit médical. Il s’agit essentiellement de la plupart des maladies chroniques, maladies qui nécessitent un suivi régulier rapproché. De temps en temps, quelques demandes de renouvellement même si les pharmacies étaient autorisées à dispenser et à prolonger exceptionnellement les prescriptions en cours.

La télé consultation un outil innovant avec beaucoup des limites | manque l’empathie nécessaire

Il est certain que la télé consultation EN COMPLÉMENT à consultation en présentiel, est un excellent outil. D’ailleurs, ce mode de fonctionnement a gagné sa place. Le contact visuel par la vidéo nous met tous à l’abri des erreurs liées à l’identité. Une grande majorité des erreurs de prescription sont liées à un problème d’identité. L’échange visuel, combiné avec une petite évaluation, nous permet d’ouvrir le bon dossier médical, de poser un diagnostic CLINIQUE (nos patients ne sont pas que des chiffres) et de faire une prescription en adéquation avec la pathologie et les antécédents des patients. La vidéo consultation m’a permis d’éviter la prescription d’un équivalent de pénicilline, à un patient qui avait fait auparavant un choc anaphylactique à la pénicilline.

Mais au-delà du suivi (échanger sur des résultats de laboratoire ou un compte-rendu d’imagerie, faire une prescription en urgence -cystite infectieuse ou une urétrite à Chlamydia dans le cadre d’une Infection Sexuellement Transmissible-), la consultation vidéo n’a pas permis de régler le problème d’accès aux soins. En grande partie, les téléconsultations ont été sollicitées par de nouveaux patients et généralement pour des motifs qu’on va appeler basaux : apparition des rougeurs dermatologiques sur certaines parties, des brûlures urinaires et parfois des douleurs atypiques. Il y a eu très peu des consultations pour des maladies prostatiques, des problèmes d’andrologie, et encore moins pour le suivi des cancers urologiques.

L’impossibilité de faire un examen clinique – la principale limitation

Si la téléconsultation médicale est une solution possible pour faciliter l’accès aux soins en période de confinement, elle a un inconvénient essentiel : l’impossibilité de réaliser un examen clinique, ce qui évidemment chez un patient qui présente des douleurs ou une gêne urologique, voire andrologique est indispensable. Par exemple, une douleur testiculaire est difficilement évaluable sans un examen clinique des organes génitaux externes.

Une relation patient-soignant en mode « dégradé »

En même temps, le recours à la télé consultation médicale est censée permettre de garder un lien patient-médecin. Néanmoins, ce lien est fortement dégradé. Nous l’avons tous observé, cette relation n’a pas été la même. Plusieurs de nos patients se sont plaints de cette consultation impersonnelle, avec parfois des réflexions qui peuvent paraître blessantes comme:

« Ce style de film ne m’intéresse pas. »

C’est à la fois compréhensible et ressenti également par les soignants.

Le désarrois des médecins

Si un bon nombre de cabinets de médecine générale sont restés ouverts, la plupart des médecins spécialistes ont dû fermer les leurs. Si on rajoute le fait que l’accès au bloc opératoire, en dehors des urgences vitales et des cancers à haut risque a été limité, on comprend bien le désarroi des chirurgiens.

Savoir qu’on a des patients en attente d’intervention, savoir les conséquences potentielles du retard thérapeutique sans pouvoir agir, c’est extrêmement difficile à vivre

Depuis le plus jeune âge, notre vie s’est déroulée avec nos patients. Nous avons sacrifié des années, des nuits, des vacances et parfois notre vie de famille, pour être près de nos patients. Je me souviens encore des soirées, quand, après une journée au bloc opératoire, je passais dans les chambres pour échanger, parler, partager. Et ce n’était pas par obligation, mais parce que j’en ressentais le besoin. Le lien qui s’établit avec nos patients, est très différent de ce que l’on rencontre ailleurs dans nos vies.

Et se retrouver seul, face à l’ordinateur, avec seulement quelques consultations vidéos et avec des personnes qu’on a jamais rencontrées dans la vie, c’est déstabilisant, ça perturbe.

Sans oublier notre inquiétude vous concernant. Car nous avons tous notre lot de patients avec des maladies plus graves et avec qui on a établi un lien très fort.

Les obstacles à l’ouverture des cabinets médicaux

Alors que la France se prépare au dé-confinement, les obstacles, ne sont pas là où nous les attendions. Ils sont du côté bureaucratique.

Nous sommes inondés par des documents, référentiels, procédures.

Ces décisions prises par des instances gestionnaires, sans contact avec la réalité des cabinets médicaux et des établissement de santé, publiques ou privées (ce que l’on appelle être déconnecté du terrain) sont en partie responsables de l’ampleur de la crise: masques, gels hydroalcooliques, lits en réanimation, pénurie de soignants, EHPAD. Il suffit de comparer deux systèmes de santé comparable, celui de la France et celui de l’Allemagne, pour se rendre compte qu’il y avait quelque chose qui n’allait pas. C’est un système bureaucratique complexe, lourd et sans souplesse, avec des comités, des agences, systèmes de pilotage….

Ce sont les même instances, avec le même fonctionnement, qui ont commencé à produire en masse des référentiels, des recommandations de bonnes pratiques, des formulaires, des fiches d’information, des consentements,….. À ce jour, j’ai déjà reçu pas moins de 10 documents différents, de longueur variable pour la gestion du bloc opératoire. Alors que la pratique de la médecine partout en France est la même, la formation des médecins et des soignants identique au niveau national, il n’a pas été possible de créer une procédure unique, identique.

C’est cela qui va être le plus difficile :

La bataille entre les chirurgiens, qui, en collaboration avec les médecins anesthésistes, sont les seuls à pouvoir poser l’indication opératoire et les administratifs qui vont créer des procédures interminables, et redondantes, ne fait que commencer.

Dans un courrier reçu ce matin de la part des instances d’urologie:

Nous tenons à rappeler que les urologues sont seuls à même de poser leurs indications opératoires et d’en évaluer le rapport bénéfice/risque avec le patient dans le respect de l’environnement dans lequel ils exercent tant d’un point de vue épidémique que de la disponibilité des médicaments. Une collaboration étroite avec les médecins anesthésistes-réanimateurs est nécessaire. Nous veillerons à informer les patients sur le bénéfice attendu et les risques spécifiques en cette période d’épidémie en incluant une traçabilité de cette information. Pour la programmation opératoire, doivent être prises en compte également les ressources humaines médicales et paramédicales ainsi que la disponibilité des lits d’hospitalisation et du bloc opératoire. L’élargissement progressif des activités concerne également les plateaux techniques où sont réalisés des gestes d’endoscopie diagnostique ou de suivi et des gestes de biopsies.

Réouverture des cabinets – quelles conditions pour garantir la sécurité de nos patients?

Nos patients les plus âgés et les plus fragiles ( âge, pathologies multiples, souvent un cancer, maladie cardiovasculaire, diabète…) sont le plus impactés par les difficultés d’accès au soin et n’ont pas eu accès au soins. Dans la France de 2020, où de nombreux foyers n’ont toujours pas accès à un réseau de téléphonie mobile (sans parler de 4G ou de la fibre), ce n’est pas pertinent de parler de télé consultation vidéo. Et si on ajoute  les outils informatiques manquants, c’est la solitude qui pose problème : ils sont seuls, sans l’aide des proches, eux même confinés à leur tour.

Règles élémentaires pour assurer la sécurité des patients

La reprise de l’activité de consultation au cabinet médical doit se faire en tenant compte de quelques règles, que tout le monde doit respecter.

Principe de limitation de regroupement de patients Covid-19 et non Covid-19.

  • Chaque cabinet médical doit s’assurer de la séparation des patients patients Covid-19 et non Covid-19.
  • Tous les patients avec des signes suspects d’infection COVID – doivent privilégier la téléconsultation.

Respecter les règles de distanciation sociale et de protection au sein du cabinet

  • Limiter la durée de l’attente et le nombre de patients ainsi que la distanciation sociale.
  • Limiter le nombre de consultations.
  • Respecter les consignes de la salle d’attente affichées sur la signalétique informative.
  • Mise à disposition dans la salle d’attente de mouchoirs à usage unique, de poubelles munies de sacs et d’un couvercle, du gel antiseptique ou une solution hydro alcoolique pour le lavage des mains.

A ce titre, plusieurs de nos collègues ont constaté des vols de gel dans les salles d’attente!

  • Mise à disposition dans les toilettes d’un lavabo avec du savon liquide et des serviettes.
  • Entretenir les surfaces et les nettoyer au moins deux fois par jour.
  • Désinfecter les surfaces avec les produits détergents désinfectants habituels selon les indications du fabricant.
  • Porter une attention particulière aux surfaces en contact direct avec le malade (poignées de porte, meubles, chasse d’eau, lavabo, etc.)
  • Aérer largement et régulièrement les locaux.

Nous sommes nombreux à vouloir ouvrir rapidement les cabinets et à pouvoir prendre en charge sans délai nos patients. Nous sommes aussi conscients que ce sera difficile et que nous mettrons des mois, avant de nous rapprocher d’une situation à peu près correcte. Et si on tient compte du décalage préexistant et organisé entre la demande et l’offre de soins , nous avons de quoi être inquiets.

Hupertan

MD, Urologue Sexologue à Paris

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