La vasectomie est le mode de contraception masculine le plus pratiqué au monde (Chine, Inde, Pays Anglo-saxons). Quand on compare le nombre de vasectomies réalisées en France par rapport à des pays avec un même niveau, l’écart est impressionnant : si le nombre de vasectomies par an est de plus 500 000 aux USA, 25 000 aux Pays-Bas, 9 000 en Belgique ; en France, en 2017, il y a eu 4356 procédures et 7502 en 2018 !
La France reste loin derrière les autres pays, notamment l’Espagne (plus de 30.000 vasectomies par an). Si les explications sont multiples, la faible valorisation de la vasectomie a aussi une importance.
Vasectomie et prix
Avec l’augmentation du nombre de vasectomies, les média français se sont également emparés du sujet. Et je suis souvent interrogé par les journalistes sur le rôle des urologues, et les facteurs responsables d’un nombre si faible de vasectomies, alors qu’ailleurs, c’est la technique de référence pour les hommes après la quarantaine.
- Est-ce que les urologues ne sont pas responsables du faible nombre de vasectomies ?
- Est-ce que le prix de la vasectomie et le prix du séjour dans les établissements de santé ne sont pas des facteurs limitant le nombre de vasectomies ?
- Est-ce le lobbying de l’industrie pharmaceutique ?
- Comment augmenter le nombre de centres qui réalisent des vasectomies ?
Explosion du nombre des vasectomies en France!
Bien que chiffres sont contradictoires, entre 9.240 en 2018 selon l’assurance maladie via RMCet 7502 les chiffres que nous avions au niveau l’AFU, la réalité est la: les hommes sont prêts pour cette contraception masculine.
Alors que des voix accusent les urologues de limiter le nombre de vasectomies sous l’influence du lobbying de l’industrie pharmaceutique (c’est connu, les urologues sont des grands prescripteurs de pilules contraceptives!), entre 2018 et 2019 il y a eu une augmentation sans précédent de plus de 40 % des vasectomies réalisées en France par les urologues !
Vasectomie: une intervention mal rémunérée!
Le prix de la vasectomie est fixé par la sécurité sociale.
Pour la vasectomie, il existe deux codes CCAM, selon le type d’abord scrotal. Pour la vasectomie par voie chirurgicale ou « abord scrotal », appelée également vasectomie classique, le prix de l’acte est de 60,27 euros ( VINGT SEPT CENTIMES – un calcul très savant ) si elle est pratiquée par un chirurgien secteur I, ou II/OPTAM et de 56,89 euros si elle est pratiquée par chirurgien secteur II). Donc un médecin spécialiste secteur I gagne cinq euros et quarante six centimes de plus que son confrère secteur II. Sacrée différence!
Et pour la vasectomie sans bistouri « par voie transcutanée », la complexité technique est inclue dans le prix avec 65,23 euros (secteur I/ II-OPTAM) versus 59,77 euros (chirurgien secteur II).
Il s’agit du prix TTC, qui tient compte de la complexité, de la technicité, des charges (personnel, charges sociales, imposition…).
Si le urologues continuent à pratiquer des vasectomies (notamment par voie classique), ça n’est certainement pas pour la rémunération de l’acte, mais par déontologie et vocation. Par contre, le faible prix explique pourquoi peu de médecins investissent pour se former à l’étranger dans des séminaires de formation de « No-scalpel vasectomy », et dans l’instrumentation spécifique pour développer une expertise autour de cette activité dans un vrai centre.
| Vasectomie | CCAM – code et libellé | Prix de l’acte |
| « sans bistouri » | CODE : JHSB001 Ligature, section ou résection unilatérale ou bilatérale du conduit déférent, par voie transcutanée | 59,77€ |
| classique | JHSA001 LIBELLE : Ligature, section ou résection unilatérale ou bilatérale du conduit déférent, par abord scrotal | 56,89€ |
| Source | https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php |
A part les urologues, quelles est la politique des établissements de santé, publics comme privés?
La vasectomie et les établissements de santé | Une valorisation à perte
On dispose de très peu d’études médico-économiques sur la vasectomie. C’est pourquoi, cette étude Rouennaise, exacte, chiffrée, bien conduite (malgré quelques critiques méthodologiques) est précieuse. Je vous épargne les détails et je vous invite à consulter l’article:
Évaluation des pratiques et des coûts de la vasectomie. Expérience monocentrique francaise
A. Houriéa,? , M. Barona , J.D. Rebiboa , A. Giwerc , N. Rives, L. Sibert
L’article peut être également être consulté ici.
Sur le plan économique, nous avons mis en évidence que chaque vasectomie pratiquée entraînait une perte moyenne de 136,13 euros pour le CHU.
Évaluation des pratiques et des coûts de la vasectomie. Expérience monocentrique francaise
Quel rémunération pour un établissement de santé, par chaque séjour de vasectomie?| Groupe homogène de malades (GHM)
Les recettes engendrées par un établissement de santé sont calculées à partir l’enquête nationale des coûts (ENC). Pour une vasectomie il s’agit du GHM12C131, qui est différente pour un établissement public ou pour un établissement privé.
En 2019, pour un établissement public, le tarif est de 508,41€ et de 237,93€ pour un établissement privé. Donc une clinique reçoit un peu moins de 50% de ce que perçoit un hôpital public. Cela se justifierait par le prix de l’acte (qui, je vous le rappelle est d’environ 60€) qui ne rentre pas dans le calcul du GHM privé.
Un calcul simple:
237,93€ + 59,77€ = 508,41 !!!
montre l’incohérence et l’absurdité de la méthode de calcul!!!
Tout en sachant qu’entre 2009 et 2019, la valorisation du GHM a diminué de 277,27 € à 237,93, donc une perte d’environ 40 euros, soit 14% de moins en 10 ans! Dans quel autre secteur économique y-a-t-il eu une telle baisse de prix pour la même prestation?
Source: https://www.aideaucodage.fr/ghm-12c131
Coûts et gains
Afin de mesurer les coûts engendrés par une vasectomie pour le CHU, nous nous sommes basés sur l’étude nationale de coût (ENC) afin d’individualiser les dépenses liées à cette intervention dans le cadre d’une hospitalisation correspondant au GHM 12C131. Le coût moyen par patient pour l’hôpital était de 660,63 euros répartis en :
• 36,8 % de charges directes (dépenses cliniques et consommables) : 243,02 euros ;
• 30,1 % de charges induites (laboratoires, imagerie, bloc opératoire, etc.) : 198,75 euros ;
• 27,3 % charges indirectes (logistique médicale et générale) : 180,26 euros ;
• 5,8 % coûts structure (amortissements immobiliers et frais financiers) : 38,60 euros.
Évaluation des pratiques et des coûts de la vasectomie. Expérience monocentrique francaise
Calcul du prix de la vasectomie | absence de vision médico-économique globale
Selon une étude américaine publiée en 1995 qui comparait 15 méthodes de contraception , le coût de la vasectomie se situerait dans une fourchette allant de 353$ à 755$. Mais l’intervention permettrait d’économiser 13 899$ sur les coûts de soins de santé sur une période de cinq ans.
S’il y a une vraie volonté de développer la vasectomie comme technique de contraception, une revalorisation du tarif par l’Assurance Maladie serait souhaitable (même si peu probable). En revanche, il y aurait une vraie place pour les mutuelles et les complémentaires santé afin de faciliter l’accès à la vasectomie aux couples qui le désirent et permettre à des milliers des femmes de se libérer du poids de la contraception, une fois qu’elle sont comblée dans leur maternité.
En matière de contraception définitive, du point de vue de la rémunération de l’acte, les femmes sont « avantagées » par rapport aux hommes. Une ligature de trompes par cœlioscopie est 3,37 fois mieux rémunérée qu’une vasectomie. Cela peut expliquer, au moins en partie, pourquoi il y a en France bien plus de ligatures des trompes que de vasectomies.
Valorisation de la vasectomie | conclusions
Quelles que soient les critiques méthodologiques de l’article, l’estimation de la perte autour de 160€ doit être la même pour chaque type d’établissement. Les établissements de santé sont également des entreprises, donc elles doivent limiter au maximum leurs pertes. C’est pourquoi, ni les cliniques privées ni les hôpitaux publics ne sont prêts à créer des centres de vasectomies sur les modèles canadien ou encore espagnol.
Quant aux urologues, s’ils sont tous d’accord pour faire des vasectomies de temps à autre, pour optimiser le planning opératoire et rendre service à leur patients, ils ne peuvent pas se permettre de bloquer toute une journée, ni même une après-midi, le bloc opératoire avec des interventions que la sécurité sociale paye au prix d’une consultation.
Une consultation de type APC (Avis ponctuel de consultant au cabinet) pour les médecins de toutes spécialités, est payée 50,00 € alors qu’une vasectomie classique est payée 59,77€ (source: Assurance Maladie).
Et pour la même durée opératoire, il est bien plus rentable d’effectuer une résection de la prostate qu’une vasectomie, sans oublier que la résection s’adresse à des patients alors que la vasectomie s’adresse à des hommes bien portants.
| Intervention | Tarif CCAM |
| Spécialistes secteur II NON-OPTAM |
|
| Vasectomie « sans bistouri » | 59,77 € |
| Circoncision | 69,92 € |
| Cure hydrocèle voie scrotale | 85,28 € |
| Vasectomie reverso (vaso-vasostomie) | 273,24 € |
| Résection prostate | 281,29 € |
| Résection prostate au LASER | 370,10 € |
Si tous les chirurgiens urologues pratiquent ou peuvent réaliser une vasectomie, ils n’ont aucun intérêt à se spécialiser dans la vasectomie et notamment dans la vasectomie sans bistouri : l’intervention n’est pas particulièrement intéressante techniquement et très mal rémunérée.
Vasectomie sans bistouri – obstacles
Entre 2011 et aujourd’hui, développer une activité autour de la vasectomie sans bistouri n’est pas sans rencontrer un nombre relativement important d’obstacles:
1) Trouver un établissement de santé ouvert à la vasectomie
Il faut d’abord trouver un établissement de santé qui accepte de réaliser des vasectomies, même si à chaque opération il y a une perte nette. Malgré ce que l’on pourrait croire, ce sont les cliniques privées qui ont été le plus ouvertes. Ce qui a été impossible à l’hôpital public a été relativement plus simple en clinique. Bien sûr, il a fallu trouver un système pour compenser la perte financière.
2) Se procurer les instruments spécifiques pour la vasectomie sans bistouri
Il faut ensuite se procurer les instruments spécifiques indispensables pour la vasectomie sans bistouri, un long parcours du combattant. Il s’agit notamment de la pince à anneau, spécialement conçue par l’inventeur et qui porte son nom – « Li Clamp »et la pince mosquito, une pince de dissection parfaitement pointue et qui remplace le scalpel pour percer la peau.
Pince « Mosquito » pointue | Vasectomie sans bistouri
Ringed « Li Clamp » | Vasectomie sans bistouri
Il s’agit d’ instruments spécifiques que l’on ne trouve pas en France. En effet, faute d’acheteurs, les fabricants ne les proposent que « sur mesure » , donc excessivement chers. En revanche, on les trouve en Allemagne ou au Royaume Uni.
Former le personnel
Former le personnel est la tâche la plus simple, face à l’expertise et la motivation des infirmières et du personnel du bloc opératoire. Mais le décret au sujet des compétences exclusives des IBODE qui devront être respectées dans l’ensemble des blocs opératoires de France, font que les infirmières de bloc, ne pourront plus nous assister dans nos gestes et faire aide opératoire sans avoir cette compétence!
Se former à la vasectomie sans bistouri mais pas sur des patients
Finalement, se former à la vasectomie sans bistouri est la tâche la plus difficile. L’inventeur de la méthode considère qu’il faut environ 20 à 30 procédures supervisées par un enseignant expert afin de se former en mode autodidacte. Apprendre sans jamais voir une vasectomie en direct est un réel défi, même si l’on bénéficie des conseils, certes avisés, des chirurgiens habitués à cette pratique mais qui exercent à l’étranger.
S’entraîner sur un simulateur
Pour ne pas s’exercer au décours des procédures, il a fallu commander aux USA le simulateur utilisé dans tous les centres de formation en vasectomie sans bistouri . Il a fallu des heures de simulation avant d’arriver à la maitrise technique.
Le prix de la vasectomie | un frein pour son développement
Avoir une pratique régulière de la vasectomie
Si le simulateur est important, rien ne remplace la pratique. Il faut avoir une activité opératoire régulière, avec un minimum de 5 procédures par mois, si possible durant la même vacation opératoire. Grâce à cette pratique régulière , le médecin affine sa technique opératoire et sa maitrise de l’acte. Cela lui permet de pouvoir faire face à des situations cliniques variées: patients stressés, scrotums en mode « noix de coco » (durs et contractés), patients peu réceptifs aux produits anesthésiants, varicocèles, scrotums déjà opérés etc..
J’ai constaté une amélioration de ma pratique en dépassant le seuil de 10 vasectomies par mois.
Centre de vasectomie sans bistouri
La création des centres de vasectomie selon le modèle canadien, avec des chirurgiens experts, du matériel adapté, du personnel formé, permettrait de réduire les coûts et d’améliorer l’accès aux hommes.
Hélas, nous en sommes très loin, et, les conditions ne sont pas réunies, pour créer ces centres spécialisés en santé masculine et notamment pour la vasectomie.